L’hématome sous-dural, accumulation de sang entre le cerveau et la dure-mère, survient principalement après un choc à la tête. Quels sont les signes d’alerte ? Comment est-il diagnostiqué et traité ? Éclairage avec le Pr Kévin Buffenoir-Billet, neurochirurgien au CHU Sud Réunion, trésorier de la Société française de neurochirurgie et membre de la Société française de chirurgie du rachis.
Chaque année, environ 8 500 cas d’hématomes sous-duraux chroniques sont enregistrés en France. Ce nombre est en augmentation, en raison du vieillissement de la population et de l’utilisation accrue d’anticoagulants et d’antiagrégants plaquettaires qui fluidifient le sang.
Un hématome sous-dural est une accumulation de sang entre la dure-mère et le cerveau, résultant généralement d’un traumatisme. Il existe deux formes d’hématomes sous-duraux : l’hématome sous-dural aigu et l’hématome sous-dural chronique.
Hématome sous-dural chronique versus hématome sous-dural aigu
L’hématome sous-dural aigu affecte généralement les jeunes adultes impliqués dans des accidents de la circulation, des chocs violents à la tête ou des chutes. On le trouve aussi dans les cas de syndrome du bébé secoué. « Généralement, les hématomes sous-duraux aigus s’accompagnent de lésions cérébrales telles que des contusions et ont souvent un pronostic défavorable », précise le Pr Kévin Buffenoir-Billet.
L’hématome sous-dural chronique, quant à lui, se manifeste surtout chez les personnes âgées suite à un traumatisme mineur à la tête.
Typiquement, un patient se cogne légèrement la tête contre une porte de placard, sans s’en préoccuper. Puis, plusieurs semaines après, des symptômes apparaissent : maux de tête, confusion… Pr Kévin Buffenoir-Billet.
Comment se forme un hématome sous-dural dans le cerveau ? Quelles en sont les causes ?
Un hématome sous-dural se crée quand un vaisseau sanguin se rompt entre le cerveau et la dure-mère, entraînant un épanchement de sang dans l’espace sous-dural. « Le sang s’accumule, ce qui provoque une rétention d’eau par osmose – on parle d’hyperosmolarité – augmentant ainsi le volume de la lésion et causant l’apparition de symptômes neurologiques », explique le neurochirurgien.
Quels sont les symptômes d’un hématome sous-dural ?
Les manifestations cliniques d’un hématome sous-dural varient selon son type (aigu ou chronique), sa taille et la pression qu’il exerce sur le cerveau.
Symptômes de l’hématome sous-dural aigu
L’hématome sous-dural aigu représente une urgence chirurgicale : le saignement provoque une compression du cerveau pouvant mener au coma ou à la mort sans intervention immédiate. Les symptômes se manifestent rapidement :
- altération de la conscience : somnolence, difficultés à rester éveillé voire perte de connaissance ;
- déficit neurologique : trouble de la parole, faiblesse ou paralysie d’un côté du corps ;
- maux de tête violents et soudains ;
- nausées, vomissements ;
- photophobie (sensibilité à la lumière), troubles visuels ;
- crise d’épilepsie.
Symptômes de l’hématome sous-dural chronique
En général, l’hématome sous-dural chronique se manifeste par des symptômes d’installation progressive :
- des maux de tête ;
- une faiblesse ou un engourdissement d’un côté du corps (hémiparésie) ;
- une perte d’équilibre, des troubles de la marche ;
- une confusion mentale, des troubles de la mémoire ou du comportement.
« Lorsque l’hématome sous-dural chronique n’est pas traité rapidement, il est possible d’observer des signes d’hypertension intracrânienne avec des céphalées plus importantes, des vomissements et des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma. Mais, cela reste rare », ajoute le spécialiste.
Anticoagulants et anti-agrégants plaquettaires : quels sont les facteurs de risque ?
Certains facteurs augmentent le risque de développer un hématome sous-dural chronique :
- la prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires : ces médicaments ralentissent la coagulation du sang et augmentent le risque de saignement après un choc ;
- l’âge : l’atrophie cérébrale liée à l’âge facilite la mise en tension puis la rupture des veines ponts ;
- enfin, l’alcoolisme chronique provoque une atrophie cérébrale et augmente les troubles de la coagulation.
Scanner : comment détecter un hématome sous-dural ?
Le diagnostic principal repose sur le scanner cérébral sans injection de produit de contraste. « C’est l’examen de choix, confirme le neurochirurgien. L’imagerie par résonance magnétique n’est généralement pas utilisée pour identifier un hématome sous-dural. Néanmoins, il arrive que ce type de lésion soit découvert lors d’une IRM initialement réalisée pour diagnostiquer un accident vasculaire cérébral. »
Quel est le traitement d’un hématome sous-dural ?
Le traitement varie en fonction du type d’hématome (aigu ou chronique) et de la gravité des symptômes.
Forme aiguë
L’hématome sous-dural aigu nécessite une intervention chirurgicale urgente. « On pratique une craniotomie pour évacuer le sang, explique le spécialiste. Ensuite, on place un drain de Redon pendant 48 heures pour s’assurer que le cerveau adhère correctement à la paroi de la dure-mère. »
Forme chronique
Pour l’hématome sous-dural chronique, le traitement dépend des symptômes et de la taille de l’hématome. « Si l’hématome est peu symptomatique et de petit volume, on peut opter pour une surveillance ou prescrire des corticoïdes pour favoriser sa résorption, précise le neurochirurgien.
Une autre option est l’embolisation. On insère un cathéter dans l’artère fémorale et on le remonte jusqu’aux artères méningées pour injecter un produit qui obstrue les vaisseaux. Ce traitement innovant et peu invasif est efficace pour traiter les hématomes sous-duraux tout en réduisant le risque de récidives chez le patient. Pr Kévin Buffenoir-Billet.
Enfin, si l’hématome persiste malgré les traitements ou que les symptômes s’aggravent, la prise en charge est principalement chirurgicale. « On réalise une petite craniotomie ou un simple forage pour évacuer l’hématome, le rincer et placer un drain, détaille le spécialiste. Chez les patients âgés, l’atrophie cérébrale peut empêcher la ré-expansion du cerveau et favoriser les récidives, qui surviennent dans environ 15 % des cas. »
Complications : quelles sont les séquelles possibles chez la personne âgée ?
La majorité des patients récupèrent complètement une fois l’hématome sous-dural chronique traité. « Ce n’est pas une pathologie qui laisse des
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